CENTRO FERTILITÀ E PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA - PMA

La PMA eterologa è una tecnica di procreazione medicalmente assistita che prevede l’utilizzo di gameti (ovociti o spermatozoi) provenienti da un donatore o da una donatrice esterni alla coppia. Questa opzione viene proposta  quando non è possibile utilizzare i gameti della coppia oppure quando precedenti trattamenti di PMA omologa non hanno avuto successo.

Il percorso di PMA eterologa può essere indicato in diverse situazioni cliniche, tra cui:

– esiti negativi di precedenti percorsi di PMA omologa

– ridotta o assente riserva ovarica

– menopausa precoce

– assenza di spermatozoi o grave infertilità maschile

– presenza di patologie genetiche trasmissibili

A seconda del tipo di problematica riproduttiva, la PMA eterologa può prevedere donazione di ovociti (eterologa femminile) oppure donazione di spermatozoi (eterologa maschile).

• Eterologa femminile (donazione di ovociti)

Nel caso della donazione di ovociti, gli ovociti provenienti da una donatrice vengono fecondati in laboratorio con gli spermatozoi del partner della paziente mediante tecniche di fecondazione in vitro. Gli embrioni ottenuti vengono successivamente trasferiti nell’utero della donna che porterà avanti la gravidanza e che ha eseguito una preparazione faramcologica specifica.

• Eterologa maschile (donazione di spermatozoi)

Nel caso della donazione di spermatozoi, vengono utilizzati spermatozoi provenienti da un donatore selezionato. Questa procedura può essere indicata quando è presente assenza di spermatozoi (azoospermia) o grave infertilità maschile, oppure quando vi è il rischio di trasmissione di patologie genetiche maschili.

Gli spermatozoi del donatore possono essere utilizzati nell’ambito di tecniche di I livello come inseminazione intrauterina o di II livello nei trattamenti di fecondazione in vitro, in base alla storia  clinica della coppia.

Selezione e sicurezza dei donatori

I gameti utilizzati nei percorsi di PMA eterologa provengono da donatori accuratamente selezionati, sottoposti a rigorosi controlli clinici, genetici e infettivologici. Questo processo di selezione ha l’obiettivo di garantire elevati standard di sicurezza e qualità.

La donazione avviene nel rispetto delle normative vigenti e secondo criteri che tutelano sia i donatori sia le coppie che intraprendono il percorso di procreazione assistita. I donatori vengono sottoposti a valutazioni mediche approfondite e a screening per le principali malattie genetiche e infettive.

Nel corso della consulenza specialistica, la coppia riceve tutte le informazioni relative al percorso terapeutico, alle modalità di selezione dei donatori e alle caratteristiche delle tecniche utilizzate.

La preservazione della fertilità comprende un insieme di procedure mediche che permettono di conservare ovociti o tessuto ovarico per mantenere la possibilità di avere una gravidanza in futuro.

Queste tecniche possono essere indicate in diverse situazioni, tra cui:

• trattamenti oncologici che possono compromettere la fertilità
• patologie ginecologiche che possono ridurre la riserva ovarica
• condizioni mediche che richiedono interventi chirurgici sulle ovaie
• scelta personale di posticipare la gravidanza (motivazione sociale)

La procedura più utilizzata consiste nella crioconservazione degli ovociti.

Gli ovociti vengono prelevati dopo una breve stimolazione ovarica e successivamente congelati tramite tecniche di crioconservazione avanzate (vitrificazione), che permettono di mantenerli nel tempo.

Quando la donna desidererà intraprendere una gravidanza, gli ovociti potranno essere scongelati e utilizzati nell’ambito di un percorso di Procreazione Medicalmente Assistita.

La preservazione della fertilità rappresenta oggi un’importante opportunità per tutelare il potenziale riproduttivo femminile, soprattutto in situazioni cliniche che possono comprometterlo nel tempo.

Una consulenza specialistica permette di valutare la riserva ovarica e discutere le possibili opzioni di preservazione della fertilità.

Unitamente alle visite e alle consultazioni specialistiche, il Centro PMA di Clinica Polispecialistica San Carlo si caratterizza per una serie di attività strumentali diagnostiche.

SPERMIOGRAMMA (Esame Seminale standard)

Lo spermiogramma viene eseguito con lo scopo di valutare la qualità del liquido seminale attraverso la verifica della concentrazione, della motilità e della forma degli spermatozoi.

Come confermato anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), tale esame rappresenta lo strumento principale per la valutazione della fertilità maschile.

Ai fini dell’attendibilità dell’esame è fondamentale rispettare determinati parametri e seguire le istruzioni che verranno fornite dal personale del Centro PMA.

Il liquido seminale raccolto viene sottoposto inizialmente ad una valutazione “macroscopica” per la determinazione di alcune caratteristiche fisico-chimiche, in particolare l’aspetto, il volume, il pH, la viscosità. Successivamente viene effettuata la valutazione “microscopica” per la determinazione della concentrazione, della motilità, della morfologia e della vitalità degli spermatozoi, parametri principali che determinano la qualità dello sperma (vedi Infertilità maschile).

I risultati dello spermiogramma possono evidenziare:

Oligozoospermia: ridotta concentrazione di spermatozoi per ml

Astenozoospermia: ridotto numero di spermatozoi motili o con ridotta motilità

Teratozoospermia: ridotto numero di spermatozoi con forma normale

Azoospermia: assenza completa di spermatozoi nel citocentrifugato del liquido seminale

Ipoposia: volume dell’eiaculato inferiore alla norma

MAR (Mixed Agglutination Reaction) Test: Ricerca degli Anticorpi anti-spermatozoi

In condizioni normali, la barriera ematotesticolare protegge gli spermatozoi dal nostro sistema immunitario. Lo sperma può in certi casi presentare anticorpi con capacità di legare gli spermatozoi.

La causa di quest’alterazione non è sempre individuabile (pregressi trauma, infezioni, o ostruzioni in atto delle vie seminali, ecc). Gli anticorpi anti-spermatozoo interferiscono in diversi momenti con la funzione spermatozoaria, come la riduzione della motilità nelle vie genitali femminili e l’impedimento della penetrazione all’interno dell’ovocita. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) raccomanda la ricerca di questi autoanticorpi nel liquido seminale. I test più utilizzati sono il MAR-Test e l’ IBT-Test.

Il risultato viene espresso come percentuale di spermatozoi motili legati da anticorpi rispetto al numero totale di spermatozoi analizzati.

EOSIN Test

L’Eosin Test valuta la vitalità degli spermatozoi mediante una tecnica colorimetrica che si basa sul principio per cui l’eosina penetra solo all’interno degli spermatozoi non vitali, che assumeranno in questo caso la tipica colorazione rosea.

ANM  (Aniline Blue) Test

Il Test al Blu di Anilina valuta il grado di maturità del nucleo degli spermatozoi.

Una elevata percentuale di spermatozoi con nucleo immaturo, che si colorano di blu, è associata ad una ridotta capacità di sviluppo dell’embrione.

Indagini biomolecolari di introduzione relativamente recente nella pratica clinica quotidiana che valutano la percentuale di spermatozoi con DNA frammentato. Questi test sono particolarmente utili al clinico nel giudizio prognostico di fertilizzazione e di abortività spontanea.

Quelli da noi eseguiti sono due: AO (Acridine Orange) ed Halosperm.

AO (Acridine Orange) Test

Il Test all’Arancio di Acridina valuta la percentuale di DNA denaturato a singola catena all’interno del nucleo dello spermatozoo. In questa procedura la testa degli spermatozoi con elevata quantità di DNA denaturato si colora di arancio, mentre gli spermatozoi normali si colorano di verde. La presenza di alterazioni del DNA in una percentuale elevata degli spermatozoi è associata a ridotta o mancata capacità di sviluppo dell’embrione.

Halosperm

Il test si basa sul principio della dispersione della cromatina (SCD) degli spermatozoi.

Test diagnostico che permette di misurare i livelli di frammentazione del DNA nel liquido seminale in modo semplice, rapido e riproduciblie.

Attraverso una tecnica non invasiva che analizza spermatozoi da eiaculato, al termine del protocollo si procede con la colorazione del campione sul vetrino e l’osservazione al microscopio a luce diretta o a fluorescenza.

L’immagine visualizzata al microscopio, permette una rapida classificazione dei nuclei degli spermatozoi, in base alla presenza/dimensione o assenza dell’alone periferico di cromatina dispersa.

Tecniche proposte in caso di elevato indice di frammentazione del DNA spermatico:

MACS

Tecnica che consente di selezionare gli spermatozoi che non presentano danni o segni di apoptosi (morte cellulare) per poi utilizzarli nelle tecniche di riproduzione assistita.

La tecnica MACS (Magnetic Activated Cell Sorting) permette di selezionare gli spermatozoi con il DNA integro grazie a una selezione immunomagnetica separando gli spermatozoi sani da quelli morti o con DNA frammentato.

Microfluidica

La selezione degli spermatozoi con microfluidica permette di selezionare gli spermatozoi che presentano caratteristiche qualitative ottimali per il trattamento di procreazione medicalmente assistita attraverso membrane selettive, riducendo il numero di spermatozoi con DNA frammentato.

L’ inseminazione intrauterina (IUI) costituisce il I livello delle tecniche di fecondazione assistita.

È la tecnica più semplice e consente di aumentare le chance di concepimento introducendo il liquido seminale precedentemente trattato direttamente in utero, superano il collo uterino e raggiungendo le tube, sede della fecondazione dell’ovocita.

Le principali indicazioni sono:

• infertilità idiopatica
• infertilità da fattore maschile di grado lieve
• endometriosi I-II stadio
• fattore cervicale
• alterazioni ovulatorie
• sindrome dell’ovaio policistico

L’inseminazione può essere eseguita su ciclo spontaneo oppure con una leggera stimolazione ormonale volta a supportare farmacologicamente la maturazione follicolare con farmaci orali o iniettabili.

La procedura consiste nel monitoraggio ecografico dell’ovulazione attraverso ecografie transvaginali e prelievi di sangue per il controllo dei valori ormonali per stabilire il momento migliore per l’inseminazione.

Il giorno dell’inseminazione si prepara il liquido seminale attraverso metodiche biologiche atte ad ottenere una piccola quantità di materiale seminale di qualità ottimale che viene depositato in utero mediante una speciale cannula flessibile.

Gli ovociti prelevati al Pick up possono essere inseminati mediante tecnica FIVET o ICSI:

• Nella tecnica FIVET(Fecondazione in Vitro ed Embryo-Transfer) i gameti femminili e i gameti maschili vengono posti in una piastra contenente terreno di coltura idoneo e viene lasciata allo spermatozoo più competente la possibilità di penetrare l’ovocita in modo “naturale”;
• Nella tecnica ICSI(Intra Cytoplamatic Sperm Injection) un singolo spermatozoo viene introdotto all’interno dell’ovocita tramite un sistema di micromanipolazione.
  Questa è la tecnica di elezione per i casi di infertilità maschile grave, oppure nei casi di mancata o ridotta fecondazione in seguito a tecnica FIVET.

Dopo circa 18 ore dal momento dell’inseminazione è possibile valutare l’avvenuta fecondazione degli ovociti, la coppia verrà informata del numero di ovociti fecondati dai biologi il giorno successivo al Pick Up.

Gli embrioni ottenuti verranno tenuti in coltura e trasferiti nella cavità uterina sotto guida ecografica tramite un sottile catetere.
Il trasferimento degli embrioni può essere effettuato:

• in seconda o terza giornata allo stadio di clivaggio;
• in quinta/sesta giornata allo stadio di blastocisti.

Considerati i miglioramenti nelle condizioni di coltura e nelle strumentazioni di laboratorio, allo stato attuale è possibile e consigliabile procedere alla coltura degli embrioni in vitro fino al 5°-6° giorno dal momento del Pick up, ossia fino allo stadio di blastocisti, qualora le condizioni lo consentano.

Ciò permette di garantire una migliore sincronia tra stadio embrionario ed endometrio, e permette, dato il maggior tasso di impianto delle blastocisti, di effettuare il trasferimento di un singolo embrione, evitando così il rischio di gravidanze gemellari.

CRIOCONSERVAZIONE DEGLI OVOCITI

Le principali condizioni in cui può essere indicata la crioconservazione degli ovociti nel contesto di un ciclo di PMA sono le seguenti:

• presenza di ovociti in sovrannumero rispetto a quelli da utilizzare al fine di ottenere il numero adeguato di embrioni da trasferire idoneo a garantire il miglior risultato alla coppia (come da Sentenza della Corte Costituzionale n 151/09);
• rischio di iperstimolazione ovarica: si crioconservano tutti gli ovociti prodotti in seguito alla stimolazione, per poi procedere allo scongelamento e alla inseminazione degli stessi durante un successivo ciclo;
• indisponibilità di gameti maschili per l’inseminazione il giorno del prelievo ovocitario;
• irregolarità dell’endometrio o rialzo del progesterone (per cui si avrebbe un aumentato rischio di fallimento dell’impianto degli embrioni prodotti e trasferiti);
• considerazioni etico-religiose personali delle coppie che non desiderano ottenere e crioconservare eventuali embrioni sovrannumerari.

CRIOCONSERVAZIONE DEGLI EMBRIONI

Le principali indicazioni alla crioconservazione degli embrioni* sono le seguenti:

• problematiche cliniche a carico della paziente che non permettono di effettuare l’embryo-transfer nel medesimo ciclo di stimolazione;
• produzione di embrioni sovrannumerari rispetto al numero effettivo di embrioni da trasferire;
• necessità di posporre il transfer, come nei casi di rischio di iperstimolazione ovarica (OHSS).

La crioconservazione embrionaria consente di aumentare i tassi di gravidanza cumulativa evitando ripetute stimolazioni ovariche.

Sia per gli ovociti che per gli embrioni la metodica in uso da tempo per la crioconservazione è  la vitrificazione, cioè il metodo ultrarapido di crioconservazione in cui le cellule passano da 37°C a -196°C in meno di 1 secondo.
Vista la grande efficacia e le elevate percentuali di sopravvivenza e di successo riportate in letteratura, la vitrificazione è ormai la metodica più utilizzata, ed è quella con cui vengono crioconservati ovociti ed embrioni presso il Centro PMA di Clinica Polispecialistica San Carlo.

*La Sentenza della Corte Costituzionale n. 151 del 2009, in deroga al principio generale del divieto di crioconservazione, consente la crioconservazione degli embrioni fino alla data del trasferimento, da realizzare non appena possibile.

CRIOCONSERVAZIONE DEGLI SPERMATOZOI

La crioconservazione in azoto liquido permette di conservare gli spermatozoi per un tempo indefinito e rappresenta pertanto un utile strumento di preservazione della fertilità. Alcune delle Indicazioni alla crioconservazione degli spermatozoi ono le seguenti:

• uomini affetti da severa oligozoospermia che vedono progressivamente decrescere la loro fertilità nel tempo, fino a rischiare l’azoospermia;
• uomini che devono essere sottoposti a terapie mediche (chemioterapia, radioterapia) o chirurgiche (prostatectomia) che potrebbero danneggiare la fertilità;
• uomini che per motivi professionali sono esposti a sostanze genotossiche;
• uomini affetti da azoospermia (ostruttiva o secretoria) che sono stati sottoposti con esito positivo al recupero chirurgico di spermatozoi dai testicoli (TESE, MicroTESE).