LA DIAGNOSI
Nel caso in cui lo spermiogramma risulti alterato in almeno due esami distinti, opportunamente distanziati nel tempo, si parla di infertilità maschile. In tal caso sono opportuni esami più specifici sul seme ed indagini ulteriori (vedi sotto) per accertare i motivi della anomalia seminale, perfezionare la diagnosi e la prognosi, e programmare il trattamento più opportuno.
Indagini di secondo livello sul liquido seminale sono:
- la ricerca di anticorpi antispermatozoi (capaci di impedire la corretta interazione tra spermatozoo e oocita);
- il swelling test (valuta le caratteristiche di resistenza della membrana degli spermatozoi);
- il test di preparazione biologica (valuta l'idoneità del campione seminale in esame ad essere usato per inseminazione artificiale omologa o per fecondazione in vitro convenzionale [IVF], qualora opportuno);
- il test di vitalità (permette di verificare se, in caso di non motilità degli spermatozoi, questi sono vivi o morti) [gli spermatozoi immobili purchè vivi possono essere usati per fecondazione in vitro mediante ICSI];
- la ricerca ed il conteggio degli spermatozoi nelle urine dopo eiaculazione (indagine necessaria nei casi di scarsa quantità dell'eiaculato o di mancata fuoriuscita di sperma dopo rapporto con orgasmo);
- lo studio delle round cells nel citocentrifugato seminale (orientativo ai fini diagnostici nei casi di azoospermia [= assenza di spermatozoi nel liquido seminale]);
- lo studio della maturità nucleare degli spermatozoi;
- lo studio della adeguatezza del materiale genetico degli spermatozoi.
Indagini di terzo livello sul liquido seminale sono:
- lo studio della capacità dello spermatozoo di andare incontro alla reazione acrosomiale (fenomeno indispensabile per poter penetrare spontaneamente l'oocita in vivo o in vitro);
- lo studio della frammentazione del DNA degli spermatozoi.
Questi test seminali sono fondamentali per comprendere una eventuale responsabilità maschile nel mancato ottenimento di una gravidanza a dispetto di parametri normali o poco lontani dalla norma dell'esame seminale di primo livello, e per decidere conseguentemente la migliore strategia terapeutica da adottare.
Ecocolordoppler scrotale: nelle mani di un andrologo esperto consente lo studio ecografico:
- della polpa testicolare per valutarne l'integrità o accertarne stati patologici misconosciuti,
- della struttura degli epididimi (il sistema di canali in cui avviene il transito, la maturazione e l'accumulo degli spermatozoi), alla ricerca di eventuali lesioni degli stessi suggestive di ostruzioni magari parziali,
- dei vasi del testicolo, con particolare riferimento alle vene del plesso spermatico (per la ricerca del reflusso venoso, meccanismo emodinamico di danno alla spermatogenesi e causa primaria dello sviluppo del varicocele)
Ecografia prostatovescicolare transrettale: studia la prostata, i dotti eiaculatori e le vescicole seminali, consentendo di rilevare segni di infiammazioni attuali o pregresse della prostata (possibili causa di alterazioni del plasma seminale e della motilità degli spermatozoi), stati di ostruzione totale o parziale dei dotti eiaculatori, eventuali malformazioni di quest'ultimo tratto delle vie seminali, anomalie anatomiche o di funzionamento delle vescicole seminali.
Dosaggi ormonali: importante specialmente l'FSH nei casi di scarsa conta totale degli spermatozoi, in quanto parzialmente orientativo verso una eventuale insufficiente produzione testicolare di spermatozoi.
Tests genetici: Cariotipo, Ricerca di microdelezioni a livello del cromosoma Y, Ricerca delle mutazioni del gene della fibrosi cistica permettono di appurare eventuali cause genetiche di alcune severe forme di infertilità maschile o possibili rischi genetici per la prole qualora si intenda ricorrere alla fecondazione assistita.
Indagini microbiologiche: identificano eventuali microrganismi patogeni possibili causa dell'alterazione seminale, per anomalie delle secrezioni ghiandolari prostatica e vescicolare o per ostruzioni provocate alle vie seminali; inoltre la presenza di microrganismi nel liquido seminale può abbattere i tassi di successo della fecondazione in vitro.
Esame citologico del secreto prostatico: è a nostro avviso il gold standard diagnostico per accertare stati infiammatori occulti in atto della prostata.
LA TERAPIA
Gli specialisti andrologi della nostra equipe, guidata dal Prof. Giovanni M. Colpi, quando si occupano di infertilità maschile hanno come finalità primaria la selezione dei soggetti nei quali le terapie chirurgiche o mediche possono dare un miglioramento seminale stabile e pertanto buone probabilità di concepimento spontaneo in tempi ragionevolmente brevi. Componente essenziale in tale lavoro è anche il fornire alle coppie in esame informazioni precise e veritiere in merito alle aspettative realistiche di successo dei programmi terapeutici proposti. In linea generale la condotta dello specialista andrologo mira al miglioramento dei parametri seminali (numero, motilità e morfologia degli spermatozoi): la loro attenta valutazione a mezzo di apposite formule rende possibile stabilire con approssimazione le probabilità di un concepimento spontaneo nella coppia in esame. Nella valutazione dell'infertilità di coppia è infatti necessario considerare anche le caratteristiche proprie della partner femminile, che possono condizionare fortemente i tassi di successo di qualunque trattamento maschile (ad esempio: la età della donna, una pregressa già documentata fertilità, una pervietà tubarica normale o patologica, una endometriosi, ecc.). Quando non sono presenti le condizioni che permettono una buona probabilità di fecondazione spontanea, può essere necessario il ricorso temporizzato alla fecondazione assistita a bassa tecnologia (inseminazione omologa intrauterina = IUI) o ad alta tecnologia (FIVET o ICSI). Quando non è possibile realisticamente modificare una troppo scarsa qualità del seme nè con terapie mediche nè con terapie chirurgiche, la fecondazione assistita (ICSI, per lo più) rimane l'unico trattamento possibile.
Nei soggetti azoospermici (cioè con assenza di spermatozoi nel liquido seminale) (vedi: Azoospermia) o incapaci di eiaculare (per ragioni psichiche o neurologiche) è possibile recuperare, con tecniche chirurgiche o microchirurgiche o strumentali mini-invasive, spermatozoi dalle vie seminali da utilizzare per fecondazione assistita (ICSI). Esistono quattro grossi gruppi di patologie responsabili di infertilità maschile ben trattabili.
Nel primo rientra il varicocele (vedi: Varicocele), responsabile di alterazioni secretorie della gonade. Questa patologia è presente nel 35% dei maschi con infertilità primaria e nell'81% dei casi di infertilità secondaria (Gorelick & Goldstein, 1993). La correzione del varicocele induce un miglioramento seminale nel 60%-80% dei pazienti e concepimento spontaneo medio del 43% entro il primo anno e del 69% entro il secondo anno dall'intervento. Il nostro gruppo propone l'intervento chirurgico in presenza di oligoastenoteratozoospermia, di reflusso continuo basale al ecocolordoppler (Annoni et al., 1988; Gall & Bahren, 1994), di ridotto volume testicolare sinistro e di alterata funzione endocrina testicolare (Glezerman, 1994). La correzione chirurgica/invasiva del varicocele nel soggetto con anomalie seminali, dopo alterne discussioni scientifiche nel corso degli ultimi venti anni, è nelle recenti Guidelines della European Academy of Andrology (2016) oggi vivamente raccomandata in caso di varicocele palpabile, oligoastenoteratozoospermia, infertilità da meno di 18 mesi e partner giovane senza problemi ginecologici, in antitesi ad un ricorso immediato a procedure di riproduzione assistita; mentre in caso di varicocele subclinico viene, nelle stesse Guidelines, suggerito il monitoraggio clinico-ecografico nel tempo.
Nel secondo gruppo rientrano: - le ostruzioni delle vie seminali prossimali (rete testis, coni efferenti, tubuli dell'epididimo e dotto deferente): in questi casi le terapie mediche risultano usualmente del tutto inefficaci. Tali patologie sono in genere conseguenza di epididimiti sub-acute (p.e. da Chlamydia), poichè si instaura un processo infiammatorio che nell'arco di alcuni mesi determina una reazione cicatriziale capace di strangolare dei tubuli epididimari, ostruendoli. I tubuli a monte si dilatano progressivamente fino a rompersi, provocando lo stravaso di materiale spermatico nell'interstizio, il quale, a sua volta, innescherà una ulteriore reazione infiammatoria (effetto a cascata) (Schoysman, 1981; Hermabessiére e Lagarde, 1981). In presenza di una ostruzione completa bilaterale degli epididimi si ha azoospermia: in questo caso, al posto del ricorso sistematico alla ICSI con spermatozoi ottenuti da agoaspirato testicolare adottato dalla maggior parte dei Centri, in casi accuratamente selezionati, proponiamo alla coppia la ben più fisiologica tubulo-vasostomia microchirurgica (Silber, 1981). Analizzando le casistiche maggiori finora pubblicate, la tubulo-vasostomia microchirurgica garantisce il 70% di ricanalizzazioni e il 36% totale di concepimenti spontanei (ad un follow-up di diversa lunghezza tra le varie casistiche). Nella nostra esperienza il tasso di ricanalizzazione delle vie seminali è risultato a 24 mesi dall'intervento pari al 67%, con un tasso cumulativo di gravidanze spontanee o con tecniche di fecondazione assistita con spermatozoi recuperati semplicemente dall'eiaculato del 50% a 3 anni. Comunque contestualmente alla ricanalizzazione microchirurgica, effettuiamo sempre anche un prelievo di spermatozoi testicolari o epididimari da crioconservare, cui il paziente possa attingere eventualmente per ICSI in caso di mancato ottenimento della pervietà del by-pass epididimo-deferenziale. In presenza di ostruzione del dotto deferente prossimale (spesso in soggetti sottoposti in precedenza a vasectomia) si ricorre alla vaso-vasostomia microchirurgica, che consente di ottenere ricanalizzazione nell'80-93% dei casi e gravidanza spontanea nel 52-82% delle coppie [Sheynkin et al, 1998; Tsujimura et al, 2002]: i tassi sono un poco inferiori (50-65% e 42,8% rispettivamente) in caso di ostruzione deferenziale dovuta a precedenti interventi chirurgici (per esempio ernioplastiche, ecc.) [Owen & Kapila, 1984; Soonawala & Lai, 1984; Lee, 1986; Belker, 1991; Heidenreich et al, 2000; Tsujimura et al, 2002; Fuchs & Burt, 2002; Nielsen et al, 2002; Kolettis et al, 2002].
La nostra casistica personale ha tassi di successo perfettamente in linea con la letteratura suddetta.
Sempre al secondo gruppo appartengono: - le ostruzioni delle vie seminali distali (vescicole seminali, ampolle deferenziali, dotti eiaculatori). Le (sub-)ostruzioni anatomiche acquisite delle vie seminali distali sono spesso localizzate ai dotti eiaculatori e sono riconducibili ad esiti di processi infettivi tubercolari o aspecifici. Altre cause frequenti sono quella litiasica (calcoli seminali incuneati nei dotti) e quella iatrogena (danneggiamento dello sbocco dei dotti in uretra da pregresso cateterismo uretrale o da altre manovre urologiche endoscopiche). Le ostruzioni delle vie seminali distali su base funzionale si distinguono per l'assenza di alterazioni anatomiche dei dotti eiaculatori (Ichijo et al., 1981; Colpi et al, 1987; Pryor & Hendry, 1991). Si tratta molto probabilmente di disfunzioni di origine neurologica locale (alcuni quadri ricordano il dolicomegacolon o le dissinergie vescico-sfinteriche) o sistemica (sono state evidenziate in soggetti affetti da diabete giovanile). In presenza di (sub-)ostruzione anatomica dei dotti eiaculatori si ricorre alla loro resezione o incisione per via endoscopica transuretrale (TURED). Il tasso di ricanalizzazione estrapolato dalle maggiori casistiche internazionali è del 36%, con un tasso cumulativo di gravidanza del 26%.
Nei casi in cui la disostruzione delle vie seminali distali possa presentare rischi anche moderati per la salute successiva del paziente si preferisce recuperare chirurgicamente spermatozoi dal testicolo mediante TESE (procedura assolutamente sicura e virtualmente pressochè sicura da complicanze) o TeFNA da usare freschi o crioconservati per ICSI.
Il Seminal Tract Washout (= STW) (Colpi et al., 1994°) sotto pressione si è dimostrato efficace nel disostruire definitivamente o temporaneamente in taluni casi i dotti eiaculatori pressochè totalmente ostruiti da calcoli seminali o materiale seminale addensato.
In presenza di ostruzione dei dotti eiaculatori da cisti mülleriana esercitante una compressione estrinseca sugli stessi, abbiamo messo a punto anche la aspirazione-sclerotizzazione della cisti per via transrettale ecoguidata (TRUCA) (Colpi et al., 1994b).
Nel terzo gruppo rientrano i cosiddetti malposizionamenti delle gonadi (ipermobilità del funicolo condizionante un danno termico o ischemico delle gonadi e quindi disfunzione secretoria) e degli epididimi (inversione verticale dell'epididimo e ampie disgiunzioni epididimo-testicolari, responsabili di alterata maturazione spermatozoaria o di fenomeni ostruttivi funzionali del tubulo epididimario) (Shafik & el Sibaei, 1991; Schoysman, 1992). Tuttavia, il trattamento di queste malposizioni è da eseguire, quando necessario, preferibilmente in età giovanile o qualora la malposizione sia causa di disturbi per il paziente.
Nel quarto gruppo rientrano alcuni disturbi eiaculatori (vedi: Disturbi eiaculatori) (aneiaculazione o eiaculazione retrograda). Esiste un'ampia gamma di neuropatie sistemiche (diabetica, sclerosi multipla, ecc.) o locali (esiti di paraplegia e tetraplegia post-traumatica, di linfoadenectomia retroperitoneale, di chirurgia aorto-iliaca, di chirurgia del retto, ecc.) in grado di alterare i meccanismi della emissione seminale e della eiaculazione (Bors & Comarr, 1960; Narayan et al., 1982; Schill, 1986; Faiburn et al., 1982; Drosdowsky, 1989; Talbot, 1955; Thompson et al., 1995). Tutte queste patologie possono causare aneiaculazione o eiaculazione retrograda. Nel caso di eiaculazione retrograda neurogena si può ricorrere ad anteriorizzazione dell'eiaculazione tramite trattamento farmacologico. In caso di impossibile anteriorizzazione farmacologica dell'eiaculato (come capita nelle anejaculazioni retrograde dovute a pregressi interventi chirurgici sul collo vescicale o sul veru montanum, ed in quelle dovute a vecchie stenosi uretrali che hanno causato beanza del collo vescicale) ricorrendo a metodiche collaudate da due decenni si possono recuperare spermatozoi dalla vescica, preventivamente preparata con medium idoneo alla sopravvivenza degli spermatozoi, da utilizzare per inseminazione a bassa o alta tecnologia (Collins, 1982; Glezerman et al., 1976; Colpi et al., 1983). In caso di aneiaculazione su base neurologica o psicogena si ricorre di norma a vibrostimolazione del pene o ad elettroeiaculazione (François et al., 1978 e 1980; Brindley, 1981). Il vibromassaggio è una tecnica di facile esecuzione, ripetibile, eseguibile in regime ambulatoriale o, in casi selezionati, domiciliarmente: esso scatena una eiaculazione riflessa anterograda, retrograda o mista tramite un intenso stimolo vibratorio focalizzato a livello del pene. In soggetti con lesioni spinali il vibromassaggio consente di ottenere materiale spermatico nel 50-60% dei pazienti, che può essere utilizzato per auto-inseminazione (Pregnancy Rate cumulativa ~ 30%) o per fecondazione assistita a bassa o ad alta tecnologia (Pregnancy Rate cumulativa ~ 50%). Per i casi di aneiaculazione che non rispondono a queste due tecniche si può ricorrere al prelievo chirurgico di spermatozoi dal testicolo (TESE) o all'ancor più semplice TeFNA (Testicular Fine Needle Aspiration) ovviamente finalizzati a tecniche di fecondazione assistita.
Le patologie chirurgiche responsabili o corresponsabili di dispermia non sono molte, ma, come nel caso del varicocele, si possono riscontrare in un elevato numero di soggetti infertili (vedi: varicocele). I traguardi a cui l'andrologia moderna deve tendere nel trattamento dell'infertilità maschile sono molteplici: di natura etica, metodologica, organizzativa e scientifica. E' un imperativo di natura etica una diagnosi andrologica corretta, tempestiva, e, laddove risulta possibile, un programma terapeutico sul maschio infertile finalizzato ad ottenere gravidanze spontanee o con tecniche di fecondazione assistita poco costose. Non è infatti accettabile da un punto di vista medico e da un punto di vista etico che ogni alterazione seminale considerata responsabile della infertilità di una coppia costituisca motivo, come troppo spesso nella pratica clinica avviene, di un invio automatico della coppia verso la ICSI, senza neppure una visita al maschio e facendo pagare alla donna, con procedure sanitarie impegnative, il prezzo di una ridotta fertilità del marito, considerati anche i costi elevati economici e il tutt'altro che garantito risultato positivo della ICSI stessa. Tra l’altro, anomalie del DNA spermatozoario non rilevabili all’esame seminale standard tradizionalmente eseguito sono spesso causa di ripetuti fallimenti delle procedure di fertilizzazione in vitro.