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  • Varicocele

    Viene definito come "una condizione in cui si verifica una dilatazione abnorme delle vene responsabili del drenaggio del testicolo". È una patologia che colpisce principalmente il testicolo sinistro, anche se in misura nettamente inferiore può presentarsi anche a destra o bilateralmente. Il varicocele insorge tipicamente dopo la pubertà (15-25 anni), molto raramente durante l’infanzia ed eccezionalmente dopo la quarta decade di vita. Per ragioni non conosciute, le vene del plesso pampiniforme diventano sempre meno continenti, fino al momento in cui si realizza una inversione della normale direzione del flusso sanguigno che, invece di essere diretto in senso antigravitario, verso il cuore, assume la direzione contraria, verso il testicolo. Le potenziali conseguenze di questa inversione sono un aumento della temperatura intratesticolare, la mancata eliminazione di prodotti del metabolismo testicolare e, non  ultima, il reflusso di prodotti catabolici prodotti dal rene e dalla ghiandola surrenalica. Clinicamente il paziente può essere asintomatico o riferire un senso di peso a livello del testicolo; se ben sviluppato, alla autopalpazione il paziente può avere la sensazione, come in modo colorito riporta un libro americano, di palpare come "un groviglio di lombrichi" al di sopra del testicolo. Nella pratica è più spesso il medico a porne la diagnosi. Numerosissimi studi clinici associano il varicocele ad una qualità dello sperma inferiore alla norma e, nei bambini, ad un minor sviluppo del testicolo omolaterale. Non esiste terapia medica per questa patologia. La diagnosi di varicocele viene posta solitamente durante la visita medica, tuttavia resulta indispensabile per la sua corretta valutazione eseguire un Ecografia con Eco-Color-Doppler dei vasi spermatici. Anche l’esame dello sperma viene eseguito di routine nella valutazione del varicocele.


    TECNICHE DI CORREZIONE CHIRURGICA DEL VARICOCELE
    La correzione chirurgica del varicocele ha lo scopo di risolvere la dilatazione venosa presente a livello scrotale impedendo al sangue di refluire verso il testicolo (è infatti il reflusso di sangue dall'alto verso il testicolo la causa della formazione delle varicosità venose). Tale scopo può essere raggiunto con varie tecniche, ciascuna scelta sulla base del tipo di varicocele che ci si trova a dover affrontare. 
    Esiste la possibilità di legare la vena spermatica e sue eventuali collaterali a monte del plesso pampiniforme, con un approccio addominale (che prevede anche la sezione del piano muscolare), risparmiando l'arteria spermatica (tecnica di Ivanissevich), oppure legando anche l'arteria (tecnica di Palomo, molto meno utilizzata). Questo intervento viene in genere praticato nei casi di varicocele di notevoli dimensioni. Gli svantaggi di queste tecniche risiedono nella lenta ripresa delle attività normali da parte del paziente (15-20 giorni di attività fisica moderata dopo l'intervento), nel moderato ma presente dolore addominale postoperatorio, e in una persistenza-recidiva in almeno il 5-7% dei casi.
    Per i varicoceli di medie dimensioni (la maggioranza dei casi) sono state da alcuni anni adottate dal nostro gruppo, guidato dal Prof. Giovanni M. Colpi, tecniche molto meno invasive degli interventi appena descritti, le quali prevedono un accesso scrotale (tecnica di Tauber modificata) o subinguinale (vedi sotto), vale a dire in una zona dove il funicolo spermatico si trova ad essere più superficiale, non protetto da alcuna fascia o muscolo. Nella tecnica più correntemente da noi usata (Colpi GM, Carmignani L, Nerva F, Piediferro G, Castiglioni F, Grugnetti C, Galasso G.:  Surgical treatment of varicocele by a subinguinal approach combined with antegrade intraoperative sclerotherapy of venous vessels. British Journal of Urology International 2006 Jan;97(1):142-5 - (Mancini M, Carmignani L, Agarwal A, Ciociola F, Pasqualotto F, Castiglioni MF, Piediferro G, Colpi GM.: Antegrade subinguinal sclerotization with temporary clamping of the spermatic cord: a new surgical technique for varicocele. Urology. 2011 Jan;77(1):223-6), si esegue un'incisione subinguinale, si isola il funicolo spermatico nel quale si vanno a reperire una o due delle vene di maggior calibro, ed in esse si inietta, dopo aver transitoriamente clampato a monte ed a valle un buon tratto del funicolo, un liquido sclerosante che migra in tutte le vene del plesso, anche le più sottili, obliterandole: in tal modo viene assolutamente rispettata l'arteria testicolare. Tale tecnica richiede un periodo postoperatorio, totalmente indolore, di sole 36-48 ore; la ripresa delle normali attività quotidiane anche fisicamente impegnative è pressoché immediata.
    Nella tecnica secondo Tauber da noi modificata si esegue la medesima procedura avvalendosi però un'incisione a livello scrotale; tale tecnica viene effettuata in anestesia locale in regime di Day Surgery.
    I risultati di tali tecniche miniinvasive, estrapolati dalla nostra casistica operatoria (in larga misura effettuata presso l'Ospedale San Paolo di Milano), sono stati via via presentati al IX Congreso Nacional de la Asociacion Española de Andrologia, Oviedo (España), 10-12 marzo 1999 ["Una técnica simple de escleroterapia anterograda para el hombre infertil con varicocele"], ed al IV Andrological Symposion, Patra (Greece), 23-24 Jan. 2004 ["New surgical techniques for varicocele"]: su 520 Tauber modif. fino ad allora effettuate si è avuto solo un 5% di persistenze-recidive; su 307 correzioni chirurgiche per via subinguinale si sono avute solo due recidive (0.6%).

    Altre tecniche chirurgiche possono essere usate per correggere il varicocele: la sclerotizzazione retrograda (eseguibile in Day Hospital, ma alquanto indaginosa, costosa e gravata da elevata percentuale di non facile eseguibilità per ragioni anatomiche, salvo che in mani estremamente esperte ed aduse ad essa), la correzione in laparoscopia (lunga, molto costosa e con recidive non inferiori alle tecniche più datate), la correzione in microchirurgia (anch'essa molto costosa).